Cari amici e colleghi,

Prima di lasciarVi all'argomento del mese, Vi annuncio che sono state fissate le date del prossimo appuntamento nazionale GAVeCeLT (1-2-3 dicembre 2015), che si svolgerà a Milano e includerà il IX PICC Day, il IX Congresso Nazionale GAVeCeLT e corsi formativi per medici e infermieri: il primo annuncio è già disponibile sul nostro sito.

Dal punto di vista educazionale, oltre alle consuete attività formative riguardanti gli accessi venosi organizzate presso la Università Cattolica di Roma in collaborazione con GAVeCeLT, Vi suggeriamo di non mancare aiWorkshop organizzati presso la Università Cattolica di Roma per celebrare il decennale del Master Universitario sugli Accessi Venosi: il prossimo - particolarmente interessante - sarà quello dedicato a 'Dieci anni di PICC in Italia' (sabato 18 aprile).

Continueremo altresì con queste newsletter, che affronteranno mensilmente argomenti nuovi o interessanti presentati al PICC Day di Genova o negli altri nostri incontri scientifici e formativi.

Buon lavoro a tutti,
Mauro Pittiruti

L'ARGOMENTO DEL MESE: L'ACCESSO PERIFERICO OGGI, TRA AGOCANNULE, CANNULE LUNGHE E MIDLINE

Chi ha partecipato al VII PICC Day di Genova avrà notato almeno un poster e una presentazione dedicati ad un nuovo dispositivo per accesso venoso, la cannula periferica lunga (talora chiamata 'mini-Midline' e talora direttamente assimilata alla categoria dei Midline).

Ma di che cosa stiamo parlando esattamente?

Il termine 'Midline' è stato coniato due decadi or sono per indicare accessi venosi inseriti nel braccio la cui lunghezza era 'a metà strada' tra la lunghezza di un agocannula (3-5 cm) e quella di un PICC (30-40 cm circa). All'epoca, tali dispositivi - lunghi 20-25 cm - erano posizionati con tecnica di inserzione 'diretta' (sotto controllo visivo e/o palpatorio) in vene visibili o palpabili della zona antecubitale; nell'adulto di medie proporzioni, la punta arrivava quindi nel tratto brachiale della vena ascellare.

La medesima evoluzione tecnologica che ha portato alla definizione dei nuovi PICC ha investito però all'inizio di questo secolo anche i cateteri Midline: l'utilizzo della venipuntura ecoguidata e della tecnica della microintroduzione hanno comportato uno spostamento del sito di incannulazione dalla fossa antecubitale fino al terzo medio del braccio, con indubbi vantaggi in termini di aumento del successo della manovra, riduzione delle complicanze precoci e tardive e aumento del comfort del paziente. Lo spostamento di circa 10 cm in senso prossimale ha fatto sì che i cateteri midline oggi posizionati a metà braccio abbiano la punta nel tratto toracico della vena ascellare o addirittura in vena succlavia, ovvero in prossimità della metà della clavicola (da qui il termine 'midclavicular').

In tempi recenti, sono comparsi sul mercato nuovi dispositivi per accesso venoso periferico la cui lunghezza è superiore a quella delle cannule corte ma inferiore a quella dei midline tradizionali: si tratta di 'cannule periferiche lunghe', ovvero cateteri in poliuretano o in polietilene lunghi 8-10 cm, posizionabili sia in vene superficiali (con tecnica diretta) che in vene profonde (con tecnica ecoguidata). Contrariamente ai Midline tradizionali e ai PICC, essi vengono introdotti con tecnica di Seldinger diretta anzi che con tecnica di Seldinger modificata (vedi il video 1, il video 2 e il video 3 dell'impianto). L'avvento di tali dispositivi ha creato una certa confusione terminologica, anche perché alcuni organismi medici e infermieristici internazionali hanno proposto di definire come 'midline' tutti quei dispositivi ad inserzione periferica la cui lunghezza supera 6 cm e la cui punta sia posizionata non più oltre il tratto brachiale della vena ascellare. Tale definizione lascia fuori quindi la maggior parte dei 'vecchi' midline, la cui punta è spesso posizionata in posizione 'midclavicular'. Per evitare confusioni, oggi è bene distinguere tre tipi di cateteri venosi periferici inseribili nelle vene superficiali o profonde dell'arto superiore:

1. cannule periferiche corte: cannule lunghe < 6 cm, posizionate di solito in vene superficiali dell'avambraccio o del braccio con tecnica diretta (assai raramente, in vene profonde con tecnica ecoguidata);
    
2. cannule periferiche lunghe (o 'mini-midline'): cannule lunghe 6-12 cm, posizionate in vene superficiali dell'avambraccio o del braccio con tecnica diretta oppure in vene profonde con tecnica ecoguidata, la cui punta non arriva più in là del cavo ascellare;
    
3. cateteri midline veri e propri (o 'midclavicular'): lunghi 20-25 cm, posizionati in vene profonde del braccio con tecnica ecoguidata, la cui punta si posiziona solitamente nel tratto toracico della vena ascellare o in vena succlavia.

In conclusione, il ruolo oggi dei mini-Midline è senz'altro promettente: il basso costo e la lunga durata li distinguono rispettivamente dai Midline tradizionali e dalle agocannule; la semplicità d'uso li rendono particolarmente adatti all'utilizzo in emergenza, nel paziente con fibrosi cistica e in cure palliative.